סירוב פירושו שהם לא יוכלו לקבל פיצוי שיסייע להם להתמודד עם תקופה שבה אינם יכולים לעבוד, ולא יוכלו לקבל כיסוי להוצאות רפואיות שונות. זהו מצב שעלול לגרום לתחושת חוסר צדק שמלווה לעיתים במתח נפשי, חרדה ואי ודאות כלכלית שמטילה ענן כבד על העתיד. אם גם אתם נדחתם על ידי חברת הביטוח שלכם, דעו כי יש דרכים להתמודד עם חברות הביטוח, ודחייה במקרים רבים איננה סוף פסוק. במאמר זה נסביר אך מתמודדים נכון עם דחיית תביעה מחברות הביטוח ומי יכול לסייע לכם בתהליך.
כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם
כל אדם שחווה תאונה, מחלה או נזק אישי יודע שתהליך קבלת הפיצוי מחברת הביטוח שלו עשוי להיות לעיתים די מתסכל, במיוחד כאשר חברת הביטוח מפעילה טקטיקות מוכרות להטלת ספק בסיבת הפגיעה, בחומרת הפגיעה, באמינותו של המבוטח או בכוונותיו. במצב בו המבוטח חש כי התביעה הלגיטימית והמוצדקת שלו שלו לא זוכה להכרה, מומלץ להתייעץ עם עורך דין אובדן כושר עבודה על מנת לבחון את דרכי הפעולה המומלצות ביותר. חשוב לבחור בעורך דין אשר זהו תחום עיסוקו העיקרי ואשר יש לו הצלחות מוכחות בתחום, וכי הוא מכיר היטב את דרכי התנהלותן של חברות הביטוח, שאחרי הכל הינן גופים פיננסיים ששורת הרווח בסוף השנה חשובה להן מאד.
חברות הביטוח כמוסדות פיננסיים בעלי מטרות רווח
חברות הביטוח הן גופים פיננסיים גדולים אשר פועלים מתוך מטרות רווח, וטוב שכך. חברות הביטוח דואגות לאלפי מקומות עבודה יציבים עבור ישראלים רבים והן נחשבות למובילות בתחומן בזכות המשאבים והידע הנרחב בתחום הפיננסי והניהולי, אך כדי לשמור על איזון משאבים, חברות הביטוח ידחו תביעה כשהן חשות שיש להן עילה סבירה לעשות כן. הסיבות לדחייה יכולות להיות רבות ומגוונות, כאשר בין העילות הנפוצות ביותר ניתן לזהות את המקרים הבאים:
- אי הצהרת האמת בטופס הצהרת הבריאות – אחת הדרכים הנפוצות של חברת הביטוח לדחות תביעה היא לומר שמלכתחילה, המבוטח לא אמר אמת באשר למצבו הרפואי כשמילא טופס הצטרפות. לדוגמא, אדם הפונה לחברת הביטוח בבקשה לפצותו על מחלת הלב שלקה בה, עלול לקבל תשובה כגון – לא דיווחת על מחלת הלב כשהצטרפת כעמית, גם אם אותו אדם לא סבל משום מחלת לב בעת ההצטרפות.
- ספק לגבי מידת הפגיעה או היקף הנזק – חברת הביטוח עלולה להטיל ספק כי הנזק אכן באמת כה גדול כפי שמתואר במסמכים הרפואיים שהגיש המבוטח. חברת הביטוח עלולה גם לנקוט באמצעים חוקיים לחלוטין שבהם היא עוקבת אחר המבוטח עצמו או אחר הרשתות החברתיות שלו, ואם בעיניה הוא נראה 'בריא מדי', היא עלולה לפסול את בקשתו. לדוגמא: אם אדם נפגע בתאונת דרכים, אך מבלה עם משפחתו נופש באילת ומעלה זאת לרשתות החברתיות, חברת הביטוח תטיל ספק בחומרת מצבו, גם אם עשה מאמצי על כדי לשמח את משפחתו למרות כאביו ומגבלותו.
- הטלת ספק בקשר הישיר שבין אירוע הפגיעה לבין הנזק – במידה ולא פניתם מיד לאחר אירוע התאונה למוקד רפואי כלשהו, או שאין תיעוד מספק של התאונה, עלולה חברת הביטוח לטעון כי הנזק שאתם מתארים, לא בהכרח קשור לתאונה. לדוגמא, סדרן מדפים בסופר נפגע מנפילת חפץ, אך כדי שלא לפגוע במעסיקו המשיך לעבוד עוד מספר ימים למרות הכאבים, ועד שהגיע לטיפול בפגיעותיו חברת הביטוח כבר הטילה ספק בקשר שבין הפגיעה לאירוע נפילת החפץ על המבוטח.
- אי עמידה בתנאי הפוליסה – זוהי גם עילה נפוצה מאד לתביעה, כאשר חברת הביטוח מגלה שהיו אי סדרים בהעברת תשלומי הפרמייה, כאשר לא ברור האם הפגיעה או המחלה אכן עומדים בתנאי הפוליסיה, וסיבות טכניות נוספות.
- אי הגשת מסמכים מלאים – חברות ביטוח רבות דוחות תביעות כאשר תיק המסמכים שנשלח אליהן לא מספק על מנת להבין מה קרה, מה מידת הנזק ומה היקף הפגיעה באדם.
כיצד פנייה לעורך דין מנוסה בתחום יכולה לסייע לכם להתמודד עם חברת הביטוח?
במצבים בהם חברת הביטוח בוחרת לדחות את התביעה, עולה הצורך במעורבות של גורם מקצועי ומנוסה אשר יוכל לסייע במימוש זכויות המבוטח ולפעול בצורה אסרטיבית מול החברה. התהליך מתחיל בקריאה מדוקדקת של הפוליסה שבה מפורטים כל התנאים והסייגים שעל פיהם נקבעת הזכאות לתשלום. בנוסף, יש לאסוף חומר רפואי מפורט הכולל דוחות משטרה וכוחות ביטחון, בדיקות רפואיות, חוות דעת מקצועיות ועוד, אשר יכולים להוכיח את חומרת הפגיעה ולהוכיח את הקשר הישיר בין התאונה לנזק. עורך דין תאונות עבודה טוב פועל בשיתוף פעולה הדוק עם מומחים רפואיים, על מנת לגבש תמונה כוללת וברורה של המצב, מה שמסייע בהגנה על זכויות המבוטח ובהצגת הטענות בפני חברת הביטוח וגם בפני בית המשפט.
יתרה מזאת, התהליך המשפטי הנדרש מצריך ידע מקצועי וגם הבנה עמוקה של החוק בתחום הביטוח, ולכן בחירה בעורך דין בעל ניסיון רב בתחום זה הינה קריטית להצלחת המהלך. עורך הדין יתכנן את האסטרטגיה המתאימה למקרה הספציפי של המבוטח ויסביר לו את כל השלבים המשפטיים הצפויים, כך שהמבוטח ידע למה לצפות בכל שלב ושלב של ההליך. באמצעות ניתוח המקרה, איסוף הראיות והצגת טיעונים ברורים ומובנים, ניתן יהיה לבסס את טענות המבוטח ולהביא להכרה מלאה בזכויותיו על ידי חברת הביטוח.
אלו דרכי התמודדות עומדות בפני עורך הדין?
הטיפול בדחיית התביעה מתחיל בפנייה ראשונית של עורך הדין לחברת הביטוח, על ידי ניסוח מכתב רשמי שבו מפורטים כל הטענות של הלקוח שלו, תוך התייחסות לסיבת הדחייה ולפער שבין הצהרותיה לבין הממצאים הרפואיים בפועל. מכתב זה מהווה את הצעד הראשון בניהול המאבק מול חברת הביטוח, ובמקרים רבים חברות הביטוח שאינן מעוניינות בהליך משפטי מסורבל וממושך, ניאותות לבוא לקראת המבוטח ולשלם לו את המגיע לו או להגיע לפשרה.
במידה וחברת הביטוח ממשיכה בהתנגדויותיה, בשלב הבא, עורך הדין ייזום משא ומתן עם חברת הביטוח במטרה להגיע להסכמה מחוץ לבית המשפט שתתן למבוטח את הפיצוי המגיע לו. במהלך המשא ומתן, נבחנות כל האפשרויות המשפטיות והעסקיות, תוך התחשבות בזמנים, בעלויות ובסיכויי ההצלחה. רק במקרים בהם המשא ומתן אינו מוביל לתוצאה הרצויה, נדרשת הפנייה לבית המשפט כמוצא אחרון, ולמרות שזהו הליך קשה יותר פיזית ונפשית למבוטח, הוא בסופו של דבר יהיה משתלם כאשר יתקבל הפיצוי המגיע לו כחוק.
טיפים מעשיים למבוטחים בעת הגשת תביעה לחברת ביטוח:
כדי להבטיח תהליך קל ופשוט מול חברת הביטוח, מומלץ לפעול על פי הטיפים הבאים:
- פנייה מיידית למוקד רפואי - יש לפנות ביום הפציעה למרכז רפואי מוסמך, לקבל את הטיפול הנדרש ולוודא שכל הפגיעות מתועדות בצורה מקצועית. תיעוד זה הינו קריטי להוכחת חומרת הנזק בהמשך התביעה.
- תיעוד התאונה – במידה ונפגעתם בתאונה, יש להקפיד על רישום מדויק של מיקום התאונה, איסוף פרטי קשר של עדים וכל ראיה ויזואלית שעשויה לסייע בהבהרת האירועים – לדוגמה, צילום המקום מהזוויות השונות, קבלת דיווחים של עדים ועוד. יש לקחת בחשבון גם את הצורך לפנות למשטרה במידת הצורך, במיוחד במקרים בהם יש חשד להתרחשות עבירה או כשישנם נסיבות שמחייבות תיעוד רשמי של האירוע.
- תיעוד מצבכם הבריאותי בעת ההצטרפות לחברת הביטוח – תעדו ושמרו מסמכים רפואיים הסמוכים למועד ההצטרפות לחברת הביטוח שיכולים להיות בדיקות דם שעשיתם, חוות דעת רפואיות, סיכומי בדיקות, תרופות שנטלתם כדומה. כך תוכלו להגן על עצמכם מטענות שונות לגבי מצב בריאותכם בעת ההצטרפות.
לסיכום
התמודדות עם דחיית תביעה מחברת הביטוח אינה נעימה, אך כאשר אתם מלווים באיש מקצוע מיומן ומנוסה אשר זהו תחום עיסוקו העיקרי ויש לו הצלחות מוכחות בתחום, ניתן יהיה להגיע להישגם לא מבוטלים מול חברות הביטוח גם לאחר דחייה שנראית מאד נחרצת בעניינכם. עורך דין טוב יידע כיצד להלחם עבור הלקוח שלו, ולהביא לתוצאות המיטביות ביותר בהתאם למצבו. אם גם אתם נדחתם על ידי חברת הביטוח שלכם, דעו שלא מדובר בסוף פסוק, וגם אם התהליך יהיה כרוך באי נעימות ובהתמודדות במקביל להתאוששות מפגיעה או מחלה, הוא יהיה משתלם בסופו של דבר כאשר תקבלו את המגיע לכם כמבוטחים.
ליצירת קשר עם עו"ד כפיר דיין דובב:
טלפון: 077-9976601
מייל: office@ddlaw.co.il